רישום לשירות ליווי והנגשת טיפול חמלה או תרופה הרשומה בארצות הברית ואינה רשומה בישראל
שירות ליווי והנגשת טיפול במסגרת תוכנית טיפול חמלה, או הנגשת תרופה הרשומה בארצות הברית ואינה רשומה בישראל
השירות כולל בהתאם לצורך:
- בדיקת התאמה ראשונית
- איסוף, בדיקה והכנת המסמכים הרפואיים
- תרגום מסמכים רפואיים ככל שיידרש
- העברת המסמכים לגורמים הרפואיים הרלוונטיים
- תיאום וליווי מול המרפאה, הרופא, בית החולים או כל גורם רפואי אחר הרלוונטי לתהליך
- סיוע בהשלמת מסמכים ומידע נוסף ככל שיידרש
- ליווי שוטף לאורך התהליך ועד לקבלת החלטה על ידי הגורמים הרפואיים
טופס ויתור סודיות
לשם תחילת התהליך ובחינת התיק הרפואי, יש למלא ולחתום דיגיטלית על טופס ויתור סודיות רפואית במערכת המאובטחת.
למילוי וחתימה על טופס ויתור סודיות >>טופס הרשמה לשירות
יש למלא את טופס ההרשמה הרשמי לקבלת שירותי הליווי וההנגשה של טיפול במסגרת תוכנית טיפול חמלה או של תרופה הרשומה בארצות הברית ואינה רשומה בישראל.
למעבר למילוי טופס ההרשמה הדיגיטלי >>שליחת ניירת רפואית
יש לשלוח אלינו את המסמכים הרפואיים הבאים כשהם סרוקים כ-PDF:
- 1. סיכום ביקור אחרון אצל האונקולוג המטפל
- 2. דו"ח פתולוגיה
- 3. שני פענוחים אחרונים של ההדמיות (CT, MRI)
- 4. שתי בדיקות דם אחרונות מפורטות: CBC, CMP, קרישת דם (PT/PTT/INR), כולל מרקרים, Albumin, ALT, AST ו-Bilirubin
- 5. בדיקה מולקולרית – NGS, אם יש ברשותכם
- 6. צילום דרכון וצילום ויזה לארצות הברית
- דואר אלקטרוני: contact@trial-in.com
- וואטסאפ המשרד: 058-444-5108
הסדרת תשלום
עלות השירות לישראלים: 10,500 ₪, כולל מע"מ.
עלות שירות הליווי היא חד-פעמית ואינה תשלום חודשי.
ניתן לבצע את התשלום באמצעות העברה בנקאית, הוראת קבע או כרטיס אשראי:
שם המוטב: טרייל-אין פארמה בע"מ
בנק: אוצר החייל (14)
סניף: 345
חשבון: 182472
* יש להעביר אסמכתא לצורך יידוע והפקת חשבונית מס/קבלה.
ניתן לחלק את התשלום לעד ארבעה תשלומים באמצעות האתר המאובטח.
- ייעוץ ראשוני חד-פעמי בזום עם בית החולים האמריקאי – 750$–2,500$
- שכר אדמיניסטרציה לקבלת התרופה במסגרת תוכנית החמלה – 5,000$ מדי חודש (במקרה של רכישת התרופה באופן פרטי, עלות זו אינה רלוונטית)
- ביקורי מעקב בזום לאחר החזרה לישראל או למדינת האם – כ-250$–750$
- טיסות לארצות הברית
- לינה ושהות בארצות הברית
- אשפוזים או בדיקות נוספות במהלך השהות בארצות הברית (יש לבצע ביטוח רפואי מקיף טרם הנסיעה)
- רכישת התרופה באופן פרטי נעה בין 45,000$ ל-70,000$ לחודש
הצהרות המטופל ותנאי ההתקשרות
- החברה מעניקה שירותי ליווי, תיאום והנגשה בלבד במסגרת תהליך הפנייה לתוכנית טיפול חמלה או לצורך קבלת מרשם לתרופה.
- החברה אינה מייצרת את התרופה ואינה מפעילה את תוכנית הטיפול.
- ההחלטה אם לקבל את המטופל לתוכנית, להציע טיפול או לספק את התרופה נתונה באופן בלעדי לשיקול דעתם של הרופא, המרפאה, בית החולים, חברת התרופות או כל גורם רפואי מוסמך אחר.
- החברה אינה מתחייבת כי המטופל יתקבל לתוכנית, יקבל את התרופה או יהיה זכאי לטיפול כלשהו, ואינה מתחייבת לכל תוצאה רפואית או טיפולית.
- תוכניות טיפול חמלה עשויות להשתנות, להיסגר או להיפסק בכל עת, ללא שליטת החברה.
- כל החלטה רפואית תתקבל על ידי הרופא המטפל והגורמים הרפואיים המוסמכים בלבד.
אני מסכים כי החברה תשמור, תעבד ותעביר את המידע הרפואי והאישי שאמסור, לרבות מסמכים רפואיים, בדיקות, הדמיות, דוחות פתולוגיה ומידע רפואי נוסף, לגורמים הרפואיים הרלוונטיים לצורך ביצוע השירות בלבד.
החברה מתחייבת לשמור על סודיות המידע ולעשות בו שימוש אך ורק לצורך מתן השירות ובהתאם להוראות הדין.
מדיניות ביטול והפסקת שירות:ההתקשרות תיכנס לתוקף לאחר חתימת המטופל, קבלת כלל המסמכים הרפואיים הנדרשים והסדרת התשלום. מאחר שהשירות מותאם אישית וכולל, בין היתר, לימוד התיק הרפואי, הכנת מסמכים, פנייה לגורמים רפואיים וביצוע פעולות לצורך הגשת הבקשה – מרגע שהחברה החלה בביצוע השירות בפועל, לא ניתן לבטל את ההתקשרות או לקבל החזר כספי, אלא אם החברה החליטה אחרת לפי שיקול דעתה הבלעדי.
החברה תהיה רשאית להפסיק את מתן השירות ללא החזר כספי במקרים של מסירת מידע או מסמכים רפואיים שגויים, חלקיים או מטעים; אי שיתוף פעולה מצד המטופל או מי מטעמו; התנהגות בלתי הולמת או פוגענית כלפי צוות החברה; או כל נסיבה אחרת המונעת מהחברה להשלים את השירות באופן סביר.
הגבלת אחריות:השירות הניתן על ידי החברה הוא שירות ליווי והנגשה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי או חוות דעת רפואית. החברה אינה אחראית להחלטות שיתקבלו על ידי רופאים, בתי חולים, מרפאות, חברות תרופות או כל גורם רפואי אחר, ואינה אחראית לעיכובים, דחיית בקשות, הפסקת תוכניות טיפול חמלה, מחסור בתרופה או כל שינוי בתנאי התוכנית.
✓ חתימה על הטפסים ומעבר על השלבים מהווים הסכמה מלאה לתנאים אלו.
צוות Trial-In Pharma 🌱






