רישום לשירות ליווי והנגשת טיפול חמלה
חברת Trial-In Pharma תעניק למטופל שירותי ליווי מקצועיים לצורך בחינת התאמה והגשת בקשה לקבלת טיפול במסגרת תוכנית טיפול חמלה (Expanded Access).
השירות כולל בהתאם לצורך:
- בדיקת התאמה ראשונית
- איסוף, בדיקה והכנת המסמכים הרפואיים
- תרגום מסמכים רפואיים ככל שיידרש
- העברת המסמכים לגורמים הרפואיים הרלוונטיים
- תיאום וליווי מול בתי החולים השונים, הרופא, וכל גורם רפואי רלוונטי
- סיוע בהשלמת מסמכים ומידע נוסף ככל שיידרש
- ליווי שוטף לאורך התהליך ועד לקבלת החלטה
טופס ויתור סודיות
לשם תחילת התהליך ובחינת התיק הרפואי, יש למלא ולחתום דיגיטלית על טופס ויתור סודיות רפואית במערכת המאובטחת.
למילוי וחתימה על טופס ויתור סודיות >>טופס הרשמה לתוכנית
יש למלא את טופס ההרשמה הרשמי לקבלת שירותי הליווי וההנגשה של תוכנית טיפול החמלה.
לצפייה ומילוי טופס ההרשמה >>שליחת ניירת רפואית
יש לשלוח אלינו את המסמכים הרפואיים הבאים כשהם סרוקים כ-PDF:
- 1. סיכום ביקור אחרון אצל האונקולוג המטפל
- 2. דו"ח פתולוגיה
- 3. 2 פענוחים אחרונים של ההדמיות (CT, MRI)
- 4. 2 בדיקות דם אחרונות מפורטות: CBC, CMP, קרישת דם (PT/PTT/INR), כולל מרקרים, כולל Albumin, ALT, AST, Bilirubin
- 5. בדיקה מולקולרית - NGS (אם יש לכם)
- 6. צילום דרכון וצילום ויזה לארצות הברית
- אימייל: contact@trial-in.com
- ווצאפ המשרד: 058-444-5108
הסדרת תשלום
הסדרת עלות שירות הליווי הינה חד-פעמית (אינה תשלום חודשי) ומבוצעת ישירות מול משרדי החברה.
ניתן לבצע את התשלום באמצעות העברה בנקאית, הוראת קבע או כרטיס אשראי:
שם המוטב: טרייל-אין פארמה בע"מ
בנק: אוצר החייל (14) | סניף: 345 | חשבון: 182472
* יש להעביר אסמכתא לצורך יידוע והפקת חשבונית מס.
לקבלת פרטים על עלות השירות ולקבלת לינק מאובטח לתשלום (עד 4 תשלומים באשראי), אנא פנו ישירות למשרדי החברה בטלפון/בוואטסאפ או במייל.
- ייעוץ ראשוני חד-פעמי בזום עם בית החולים – 750$
- שכר אדמיניסטרציה לקבלת התרופה – 2,500$
- ביקורי מעקב בזום לאחר החזרה לישראל: כ- 250$ - 750$
- טיסות, לינה ושהות בארצות הברית
- אשפוזים/בדיקות נוספות בחו"ל (חובה ביטוח רפואי מקיף)
הצהרות המטופל ותנאי ההתקשרות
- החברה מעניקה שירותי ליווי, תיאום והנגשה בלבד. אינה מייצרת את התרופה ואינה מפעילה את תוכנית הטיפול.
- ההחלטה אם לקבל את המטופל לתוכנית, להציע טיפול או לספק את התרופה נתונה באופן בלעדי לשיקול דעתם של הרופא, בתי החולים השונים, חברת התרופות או כל גורם רפואי מוסמך אחר. החברה אינה מתחייבת לתוצאה רפואית כלשהי או לקבלה לתוכנית.
- תוכניות טיפול חמלה עשויות להשתנות, להיסגר או להיפסק בכל עת, ללא שליטת החברה.
- אני מסכים כי החברה תשמור, תעבד ותעביר את המידע הרפואי והאישי שאמסור לצורך ביצוע השירות בלבד ובהתאם להוראות הדין.
ההתקשרות תיכנס לתוקף לאחר חתימת המטופל, קבלת כלל המסמכים והסדרת התשלום. מאחר והשירות מותאם אישית וכולל לימוד התיק והכנת מסמכים - מרגע שהחברה החלה בביצוע השירות בפועל, לא ניתן לבטל את ההתקשרות או לקבל החזר כספי, אלא אם החברה החליטה אחרת לפי שיקול דעתה הבלעדי.
החברה תהיה רשאית להפסיק את מתן השירות ללא החזר כספי במקרים של מסירת מידע שגוי/מטעה, אי שיתוף פעולה מצד המטופל או התנהגות בלתי הולמת כלפי צוות החברה.
✓ חתימה על הטפסים ומעבר על השלבים מהווים הסכמה מלאה לתנאים אלו.
